Sabrina Casado: Deficiências Instaladas: Quando a Deficiência Visual se Converte em Deficiências Múltiplas

Menu

Vídeo da Palestra

Deficiências instaladas: quando a deficiência visual se converte em deficiências múltiplas

Sabrina Siqueira Casado: Fisioterapêuta do ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas de Pernambuco atendendo na reabilitação neurológica. Formada em Conceito Neuroevolutivo Bobath, especializada em neurociência aplicada, em recursos cinesioterapêuticos e em educação inclusiva.

RESUMO

Neste trabalho pretende-se relatar as graves seqüelas adquiridas por pacientes com deficiência visual pela falta de estimulação adequada, negligência ou rejeição dos pais e profissionais.

Esses pacientes foram atendidos na Fundação Centro Integrado de Apoio à Pessoa com Deficiência (FUNAD), no Centro de Referência Municipal de Inclusão Para Pessoas com Deficiência (CRMIPD), ambos na cidade de João Pessoa PB, e também no Hospital das Clínicas de Pernambuco (HCPE), no período compreendido entre janeiro de 2005 e janeiro de 2015.

Abordaremos as mais diversas formas de estimulação sensorial que poderão ser utilizadas por profissionais da área de saúde, cuidadores e familiares com o objetivo de prevenir outras seqüelas nas crianças com deficiência visual.

Palavras chave: deficiência visual, deficiências múltiplas, estimulação sensorial, estimulação precoce 48

INTRODUÇÃO

A partir do nascimento, toda criança é submetida a diversas formas de estimulação, seja ela visual, auditiva, tátil ou sinestésica.

No caso daquelas com deficiência visual essa estimulação se deve dar de outra forma na tentativa de suprir o déficit causado pela ausência dos estímulos que deveriam vir através da visão.

Quando essa estimulação não ocorre de forma adequada, em casos mais graves inúmeras complicações poderão acontecer inclusive a instalação de outras deficiências associadas, como é o caso da instalação de alterações físicas e comportamentais levando a pessoa a ser diagnosticada no futuro com deficiência múltipla.

METODOLOGIA

Este artigo trás uma revisão bibliográfica e relatos de casos que foram observados na Fundação Centro Integrado de Apoio à Pessoa com Deficiência (FUNAD), no Centro de Referência Municipal de Inclusão Para Pessoas com Deficiência (CRMIPD), ambos na cidade de João Pessoa PB, e também no ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas de Pernambuco (HCPE), localizado na cidade do Recife, no período compreendido entre janeiro de 2005 e janeiro de 2015.

Abordando o quadro clínico e a conduta fisioterapêutica nos casos onde a deficiência visual se converte em deficiências múltiplas pela falta de estimulação adequada, negligência ou rejeição dos pais e cuidadores no que diz respeito à deficiência dos filhos.

Referencial teórico e relato de casos

Em virtude do grande número de pessoas apresentando algum tipo de deficiência, em especial a deficiência visual, muito se tem discutido e uma enorme quantidade de leis tem sido aprovadas para defender e assegurar que essas pessoas possam exercer sua cidadania com respeito e dignidade, mesmo assim é bastante comum observarmos esses direitos sendo desrespeitados e essas pessoas muitas vezes reduzidas a condições sub-humanas por seus familiares.

É exatamente nesse ponto onde vão ocorrer as instalações de deficiências associadas que aqui chamaremos de deficiências instaladas, pelo fato de que elas se instalam sobre a deficiência de base devido à falta de estimulação adequada, negligência e até mesmo pela superproteção exacerbada.

A prevenção de deficiências instaladas é assegurada pela convenção dos Direitos da Pessoa com Deficiência em seu artigo 25 alínea "B" onde traz o seguinte texto:

"Propiciarão serviços de saúde que as pessoas com deficiência necessitam especificamente por causa de sua deficiência, inclusive diagnóstico e intervenção precoces, bem como serviços projetados para reduzir ao máximo e prevenir deficiências adicionais, inclusive entre crianças e idosos"

Podemos aqui citar o exemplo de uma paciente do sexo feminino, 12 anos, que apresentava grande encurtamento de ísquios tibiais, não tendo adquirido a postura bípede e apenas após vários meses de tratamento e diálogo com o pai foi descoberto que a mesma era deixada por longos períodos de tempo dentro de uma bacia.

51 O tratamento fisioterapêutico nos casos de Deficiências Múltiplas causados principalmente pela falta de estimulação adequada e negligência dos pais e cuidadores leva em consideração o atraso no desenvolvimento cognitivo, neuropsicomotor e tem como objetivo promover uma melhor qualidade de vida, estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, prevenir contraturas e deformidades e proporcionar uma maior independência funcional para a criança.

Outro ponto muito importante e complicado a ser abordado não apenas pelos fisioterapeutas, mas por todos os profissionais da área da saúde e também pelos professores diz respeito a aceitação dos pais em relação à deficiência dos filhos.

A negação acarreta um grande atraso no início do tratamento podendo levar tanto a atraso no desenvolvimento motor como também a sérios traumas psicológicos.

Em meados de 2015 um paciente deu entrada no serviço de Fisioterapia do CRMIPD com história de aspiração de mecônio com seqüela de paralisia cerebral, após a avaliação foi percebido a ausência de reflexo pupilar e palpebral, então solicitou-se a família que procurasse um oftalmologista, sendo assim depois de muita insistência.

O paciente então retorna ao ambulatório com prescrição de estimulação visual, não fixando nem acompanhando objetos.

Por sua vez a família insiste em afirmar que o filho não apresenta qualquer alteração visual, então não foram buscar atendimento especializado.

Outro caso bastante interessante é o de uma mulher cega que desenvolveu esquizofrenia, e quando questionada sobre sua amiga invisível, ela mesma afirma que durante a infância era tão sozinha e isolada, devido ter sido criada sempre trancada no quarto por sua família, que acabou tendo que inventar uma amiga para ter com quem conversar.

52 O tratamento Fisioterapêutico nos casos de Deficiências Múltiplas causados principalmente pela falta de estimulação adequada e negligência dos pais e cuidadores leva em consideração o atraso no desenvolvimento cognitivo, neuropsicomotor e tem como objetivo promover uma melhor qualidade de vida, estimular o desenvolvimento, prevenir contraturas e deformidades e proporcionar uma maior independência funcional para a criança.

Nos pacientes onde essas seqüelas já se apresentavam instaladas, orienta-se além de uma mudança comportamental dos familiares, uma abordagem multiprofissional, a fim de se estabelecer à conduta mais adequada para cada caso.

Avaliação Fisioterapêutica

Não apenas ao fisioterapeuta, mas também aos professores e profissionais da saúde compete a constante atenção de seus clientes, pacientes e alunos no que diz respeito a detecção de alterações visuais que podem ser percebidas em simples fatos tais como: criança não fixar ou acompanhar objetos quando apresentados a ela, olhos lacrimejantes, irritados ou edemaciados, fotofobia, olhar objetos muito próximo ou balançar a cabeça na tentativa de encontrar o foco visual.

Ao perceber qualquer alteração o profissional deve solicitar o encaminhamento dessa criança o mais rápido possível ao oftalmologista na tentativa de prevenir outros comprometimentos seja ele físico ou intelectual.

Quando a detecção precoce não acontece ou há rejeição ou negligência por parte dos pais não é raro encontrarmos crianças com déficit de aprendizado, movimentos estereotipados e nos casos mais graves deficiências associadas que ocorrem pela falta de estimulação e/ou isolamento social.

Uma avaliação criteriosa é de fundamental importância para determinar as limitações e os potenciais da criança com qualquer alteração ou deficiência instalada, permitindo assim estabelecer metas e traçar condutas adequadas.

A observação minuciosa sem qualquer intervenção do examinador, pode ser suficiente, muitas vezes, para mostrar a atitude condicionada pela Deficiência, a existência de déficits motores localizados, de hipercinesias, de distúrbios espontâneos da linguagem e da palavra, perturbações da apraxia, enfim, um grande número de informações.

Esses elementos clínicos podem ser colhidos deixando-se a criança à vontade e, conforme as circunstâncias, sem dar à mesma impressão de estar sendo examinada (LEFÈVRE apud CYPEL; DIAMENT, 1996).

Na avaliação fisioterapêutica, é de grande importância o conhecimento prévio da situação clínica do paciente, história do desenvolvimento (idade em que a criança sorriu, balbuciou, rolou, sentou, e fixou a cabeça) (CYPEL; DIAMENT, 1996).

Na avaliação neurológica deve-se observar o tônus de base e de atividade, a atividade reflexa (também o reflexo pupilar e palpebral) as reações básicas automáticas (reação de equilíbrio e proteção), os padrões motores básicos e as atividades de vida diária.

Outro aspecto fundamental na avaliação é a detecção de contraturas e encurtamentos musculares (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).

Com relação aos padrões motores, Gusman e Torre (2003 apud SCHWARTZMAN, 2003) afirmam que se deve avaliar, além da época de aquisição do padrão, a qualidade do movimento, sendo necessário o conhecimento das etapas do desenvolvimento motor dentro dos trimestres correspondentes, os quais são: * Primeiro Trimestre (0 a 3 meses): O recém-nascido nesta fase, na posição prono trabalha sua musculatura cervical tentando elevar e virar sua cabeça, gerando transferência de peso.

Inicia o apoio nos antebraços, indo de um posicionamento dos cotovelos mais proximal para mais distal.

Em supino, começa a descobrir sua ação sobre os objetos.

Sentado, consegue o controle cefálico quando o tronco é mantido apoiado, embora este controle cervical esteja ainda em aprimoramento.

* Segundo Trimestre (3 a 6 meses): Observa-se neste estágio, o aprimoramento do seu posicionamento nas transferências de peso e inicia a extensão total do tronco.

Se mantida em posição sentada, a cabeça permanece erguida e equilibrada.

Inicia-se o rolar com dissociação das cinturas escapular e pélvica.

* Terceiro Trimestre (6 a 9 meses): Arrasta-se, posiciona-se de gato, engatinha, inicia o posicionamento em pé, inicia a passagem de prono para sentado e de sentado para de pé.

Sentado tem reações de proteção para frente inicialmente e depois para lateral.

* Quarto Trimestre (9 a 12 meses): Ocorre o aperfeiçoamento da posição de pé e aos dez meses pode-se verificar a postura bípede com apoio por pouco tempo, desenvolvimento o controle postural e balanço.

Inicia a marcha independente, a princípio com base alargada e elevação dos braços e ombros, fixando a cintura escapular em virtude de as reações de equilíbrio não estarem totalmente estabelecidas.

Conduta Fisioterapêutica

Vários métodos da fisioterapia podem ser aplicados, como a Estimulação Precoce, o Conceito Neuroevolutivo Bobath, Método Rood, Cinesioterapia, Alongamentos e Atividades Lúdicas.

Estimulação Precoce

A estimulação precoce é um conjunto de ações que proporciona à criança, as experiências que essas necessitam para desenvolver ao máximo seu potencial psicosensoriomotor tendo como objetivo o aproveitamento da fase de maior plasticidade cerebral, favorecendo o aprendizado (VASCONCELOS 2002).

Batista e colaboradores (1990) afirmam que a estimulação precoce utiliza uma série de técnicas para desenvolver as capacidades da criança, de acordo com a fase de desenvolvimento em que ela se encontra, através de estímulos ambientais sobre o seu corpo buscando respostas e reações indispensáveis e necessárias para o desenvolvimento integral da criança.

"Antes de qualquer técnica específica de estimulação, a convivência saudável com a criança deve ser uma das prioridades da estimulação, pois é a partir dela que ocorre o desenvolvimento" (DEFICIÊNCIA MENTAL, 2003).

O desenvolvimento refere-se ao conjunto de alterações mais ou menos contínuas na vida de um organismo que obedecem a uma certa seqüência, são progressivas e irreversíveis podendo ocorrer a nível molecular, funcional ou comportamental.

As modificações estão relacionadas dependentemente da idade e de certas etapas da vida.

Segundo Piaget, a criança no período compreendido entre 0 e 2 anos apresenta uma evolução significativa do desenvolvimento nos aspectos físicos, cognitivos e, principalmente, sociais, quando recebe grande influência da mãe e do ambiente.

Primeiramente apresenta comportamentos reflexos e, gradualmente, através da experimentação, passa a apresentar atos de assimilação e acomodação, passando a desenvolver atos voluntários, também chamados de ações intencionais (SOUZA, 2003).

Na criança com deficiência visual, um número maior de estímulos deverá ser dado uma vez que ela não dispõe das informações visuais do ambiente que a rodeia.

Uma criança que é deixada no berço ou em cama com grade de proteção por períodos prolongados com certeza em um futuro breve irá apresentar atraso de desenvolvimento motor podendo progredir para encurtamentos musculares e deformidades articulares.

Para que se possa ter uma idéia, no início de 2014 deu entrada no ambulatório de Fisioterapia uma criança com 2 anos com diagnóstico de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor apresentando marcha com apoio, mas não andava sozinha, alguns meses depois essa criança foi diagnosticada com baixa visão.

Podemos então observar que muitas alterações podem ser atribuídas a uma criança por falta de um diagnóstico adequado.

No tratamento, devemos estimular vários aspectos simultaneamente, dando preferência aos setores que têm maior déficit e considerando que a seqüência de desenvolvimento motor normal não é rígida, podendo, algumas vezes ter suas habilidades motoras sobrepostas, antecipadas, postergadas e até mesmo ausentes, sem que isto signifique uma alteração patológica (BURNS; MAcDONALD, 1999).

Quando o bebê está em seus primeiros meses, seu interesse maior está no rosto dos pais, suas expressões faciais, mímica, ruídos de língua, beijos e outros sons semelhantes, sendo esta a primeira orientação que deve ser dada para os pais a respeito da estimulação visual e auditiva (GUSMAN; TORRE, 2003 apud SCHWARTZMAN, 2003).

Como a visão é o único sentido capaz de unificar, estruturar e organizar as outras percepções em um todo significativo.

Conseqüentemente, a criança com deficiência visual necessitará que lhe sejam fornecidos um maior número de detalhes do ambiente que acerca, para que possam ter um melhor conhecimento e formar conceitos bem definidos.

(CAMPOS; SÁ; SILVA, 2007)

A cegueira é uma alteração grave e total das funções da visão que impedem a identificação de cor, forma, tamanho, dimensão e movimentação das coisas, podendo ser congênita ou adquirida, em decorrência de causas orgânicas ou acidentais (CAMPOS; SÁ; SILVA, 2007).

Segundo Brasil (2000), o sistema tátil possui a maturação mais precoce, permitindo o reconhecimento e a reação frente aos diferentes tipos de toque, o que possibilita o conseqüente aprendizado.

A estimulação tátil pode ser realizada utilizando-se rolinhos de tecido para fornecer limites e suporte para o corpo da criança, objetos de várias texturas, esponjas, algodões e pincéis.

Após o desenvolvimento do sistema tátil, segue-se o desenvolvimento do sistema vestibular, o qual é funcional ao nascer com progressiva interação com o sistema visual, durante o primeiro ano de vida.

A estimulação vestibular suave proporciona à criança uma sensação de conforto, auxilia na manutenção do alerta e promove um melhor equilíbrio e uma melhor coordenação.

Movimentos mais lentos tendem a deixar a criança mais quieta, enquanto que movimentos rápidos e irregulares favorecem o despertar (BURNS; MAcDONALD, 1999).

Quando a falta da visão não é compensada pelos outros sentidos poderemos observar alterações de equilíbrio percebida em pessoas com deficiência visual principalmente nos cegos, que arrastam os pés durante o caminhar, ou seja, a fase de balanço da marcha praticamente inexiste na tentativa de se manter um maior tempo em contato com o solo quanto possível favorecendo assim a manutenção do equilíbrio.

A estimulação auditiva deve ocorrer desde os 1º dias de vida, pois será indispensável para a localização e deslocamento no espaço.

O desenvolvimento dos padrões motores da criança estão intimamente relacionados com o tipo e qualidade de estímulo sonoro ao qual ela foi submetida.

Por exemplo, um cego que não foi estimulado ou corrigido adequadamente apresentará padrões de comportamento fora do comum ou pelo menos do aceitável pela sociedade em geral.

Como é o caso de cegos que não dirigem o olhar para a fonte sonora, em vez disso volta o ouvido para a direção do som ou da pessoa que está falando com ele.

Conceito Bobath:

Trata-se de uma abordagem terapêutica neuroevolutiva e de reabilitação, usado no tratamento de adultos, crianças e bebês.

Atua para modificar os padrões de tônus postural e para facilitar padrões motores normais, preparando para uma maior variedade das habilidades funcionais (BURNS, MAcDONALD, 1999).

O conceito Bobath estimula as etapas do desenvolvimento neuromotor, observando as alterações biomecânicas e suas conseqüências, utiliza também técnicas de estimulação proprioceptiva e tátil que podem ser utilizadas associadas às técnicas de inibição e facilitação, quando a tonicidade e a inervação recíproca estão alteradas, dificultando o controle postural e a orientação dos movimentos (BOBATH, 1990).

A abordagem fisioterapêutica deve ser dinâmica, a qual as mãos do fisioterapeuta proporcionam um alinhamento mais adequado com mobilizações de maior ou menor intensidade, alternando a colocação das mãos ou retirando-as, de acordo com o controle nas diversas posições e nas transições, entre elas, facilitando-lhes através de diferentes estratégias (GUSMAN; TORRE, 2003 apud SCHWARTZMAN, 2003).

Gusman e Torre (1998) sugerem algumas formas de estimular a criança através do método Bobath: * Utilizando uma bola suíça, podemos, através de movimentos nas várias direções, diagonal para frente e para trás, lateral, para cima e para baixo, aplicando uma compressão, facilitar a percepção proprioceptiva promovendo desta forma, o trabalho dos músculos abdominais, dos extensores do tronco, oblíquos, transverso do abdome, o controle do sentar, estímulo do balanço e o controle postural.

61 O ajuste do tamanho e posição da criança na bola se faz de acordo com as condições da criança e os nossos objetivos.

* O controle motor global interfere no controle motor fino, dando estabilidade proximal para que as extremidades possam executar movimentos seletivos, mais precisos e coordenados.

Tracionando e empurrando os braços contra os ombros do paciente, facilita- se a ativação da contração muscular do membro superior, incluindo preensão.

* O suporte de peso nos membros superiores e mãos, com extensão de cotovelos, promove o controle dos flexores e dos extensores do tronco.

O brinquedo estimula a motivação para ter maior controle e força ao transferir o peso para um membro superior e liberar o outro para brincar.

O trabalho em cada cadeia cinética e fechada do lado do apoio do membro superior desenvolve e ativa a musculatura da cintura escapular e braço, refletindo, também, na musculatura da mão.

* Além do controle de tronco e propriocepção dos membros superiores, podemos, também, estimular as reações de proteção e posições transitórias sobre a bola.

Nestes movimentos, é importante considerar o ritmo, a direção do movimento e o alinhamento biomecânico do corpo do bebê nas diferentes posições.

* É importante que estimulemos as mudanças posturais que a criança necessita fazer para adquirir a postura em pé como a passagem de sentado para ajoelhado, depois para semi-ajoelhado e em pé, dando sempre uma função associada ao interesse da criança.

62

Método Rood

A abordagem de tratamento de Rood desenvolveu-se do conceito de que diferentes tipos de músculos esqueléticos têm propriedades e funções distintas para atingir a resposta motora.

Esses estímulos podem ser: cutâneos (escovação rápida, massagem lenta, aplicação de frio); alongamento (longo ou rápido); volitivos (sem resistências, repetitivos, pequena amplitude); compressão e pressão; tapotagem óssea, e posicionamento.

A teoria central de abordagem é desenvolvimento céfalo-caudal do controle postural e ontogênese da função do movimento (PLANT apud STOKES, 2000).

Atividades Lúdicas.

Segundo Finnie (2000), a criança adquire a maioria das suas habilidades através de brincadeiras, desenvolvendo assim, as habilidades intelectuais, emocionais, de comunicação, habilidades motoras amplas e finas.

Ela começa aprendendo casualmente e depois por repetição e prática.

Gusman e Torre (1998) propõem algumas atividades lúdicas que devem ser realizadas com a criança, tais como:

Quando a criança já está em fase de estimulação da marcha, com parcial controle da posição ortostática, podemos lançar mão de alguns acessórios, como um carrinho de empurrar ou uma cadeira, segurar-se na ponta de uma corda e a fisioterapeuta na outra, como um guia, dando-lhe um suporte instável, fazendo uma ponte entre um apoio total e a marcha independente.

A fim de melhorar o controle da postura em pé assim como o desenvolvimento da marcha, podemos também aplicar uma pressão através dos ombros ou quadril, promovendo a co-contração, aproveitando também para fazer a correção postural eventualmente necessária, como o encaixe das escápulas, desenrolamento dos ombros, alinhamento da cabeça (FONTE: GUSMAN; TORRE apud SCHWARTZMAN, 2003, p.

191)

O trabalho postural deve ser realizado promovendo a sensação do correto posicionamento.

Pode-se lançar mão de bastão para auxiliar a noção do endireitamento.

Após a aquisição da marcha independente, nosso trabalho deve continuar visando à correção postural e, também, a estimulação de atividade motora grossa, rapidez e agilidade, pois estas geralmente se encontrarão alteradas e defasadas.

Ao adotar uma postura de proteção sem que essa tenha sido corrigida em idade prévia, encontramos muitas pessoas com deficiência visual que adotam uma postura cifótica com retificação da lordose cervical, não podendo mais ser corrigida em idade adulta devido ao encurtamento muscular e rigidez das articulações em questão.

Ao estimularmos a atividade motora grossa, devemos ter em vista o aspecto perceptual e cognitivo que deve ser estimulado concomitantemente.

Podemos lançar mão de instrumentos, como bambolê no chão e caixas de diferentes tamanhos para a criança entrar e sair, propiciando as noções de limite, formas geométricas, que serão utilizadas no processo pedagógico, noções de dentro e fora, ultrapassar obstáculo de diferentes alturas, estimulando noções de profundidade etc.

degraus de diferentes alturas também promovem a evolução no controle motor, com a transferência de peso para um só membro inferior com graduação do movimento, além de estimular o desenvolvimento do balanço.

Esse conjunto de estimulações proporciona a criança um perfeito desenvolvimento neuropsicomotor, mas quando nada disso ocorre é que teremos a instalação das deficiências associadas tais como:

Deficiência visual sendo confundida com deficiência intelectual (infantilização), nos casos de superproteção onde os familiares protegem a criança de tal forma que ela não aprende a tomar decisões nem escolher o que é melhor para o seu bem-estar.

No futuro essa criança vai crescer e ser sempre confundida com uma pessoa com deficiência intelectual pelo fato de sua idade cronológica não estar de acordo com sua idade intelectual.

Outro caso é quando a criança cega apresenta movimentos estereotipados e a mesma não é estimulada ou corrigida possivelmente ela terá seus movimentos confundidos com os de um autista.

Como ocorreu com um paciente de 17 anos (CRMIPD) que não interagia de forma adequada aos estímulos sonoros e apresentava movimentos estereotipados e teve seu laudo médico fechado em autismo.

Deficiência visual e deficiência física

Dois casos supracitados comprovam esse fato: Um é o da menina que permaneceu muito tempo dentro de uma bacia e o outro é o do adulto com cifose torácica e retificação da lordose cervical.

CONCLUSÃO

Com tantos casos de deficiências associadas a deficiência visual que são causadas tardiamente, podemos concluir que sua instalação se deve ao fato de que essas crianças têm sua deficiência visual negligenciada, escondidas ou nos casos de superproteção tem seu desenvolvimento reprimido pela falta de estímulo adequado.

Esse artigo também serve de alerta aos profissionais da saúde, da educação, aos pais e cuidadores para que possam estar observando e denunciando qualquer pessoa que possa vir a negar que uma criança ou adolescente tenha seu desenvolvimento prejudicado ou eliminado por esses tipos de maus tratos.